Tratamento - Fisioterapia e Terapia da Fala

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Nada se pode fazer a um enfarte que já ocorreu, excepto talvez trombólise em certos casos, e o tratamento visa à prevenção de embolia recorrente. Os AVC embólicos, mais que quais quer outros, são acessíveis à anticoagulação a longo prazo com varfarina e drogas anti-plaquetárias. No entanto, a heparinização precoce de um enfarte potencialmente hemorrágico, sobretudo se o paciente for hipertenso, encerra um risco de sangramento. Cerca de 30% de todos os enfartes cerebrais embólicos são hemorrágicos, mas podem ser necessários 3 ou 4 dias para que esse aspecto se torne evidente, razão por que alguns neurologistas preferem esperar esse período de tempo antes de iniciar a heparinização, sobretudo quando se usam agentes trombólicos. Obviamente, existe risco, contudo pequeno, de embolia recorrente durante esse período de espera. Se não houver evidencias de hemorragia, em geral institui-se heparina IV no primeiro dia, uma dose de ataque 5.000 unidades de infusão de manutenção à velocidade aproximada de 1.000 unidades por hora, durante vários dias. Uma meta segura é estabelecer um tempo parcial de tromboplastina (PTT) de duas a duas vezes e meia o valor de controlo. A varfarina é instituída ao mesmo tempo e fornecida por 6 a 12 meses, ou indifinitamente nos casos de fibrilhação arterial, em uma dose para manter o tempo de protombina de uma vez e meia o valor de controlo ou de uma proporção de coagulação normalizada internacional (INR) de 2 a 3.

FISIOTERAPIA

O tratamento deve começar imediatamente após o estabelecimento da hemiplegia. O progresso será mais rápido se o paciente é tratado duas ou três vezes ao dia nos primeiros dias começando somente com 10 minutos de cada vez.

A habilidade e a tolerância do paciente tem relação directa com o lugar e gravidade da lesão e o seu estado físico prévio da enfermidade. O tratamento deve prosseguir de acordo com isso.

A maioria dos pacientes são capazes de sentar-se fora da cama passado poucos dias, é importante eles saírem do quarto onde dormem de modo a serem estimulados pela troca de cenário. Ajeitar, maquilhar-se e vestir as roupas de todos os dias ajuda a sobrepor o sentimento de invalidez.

A reabilitação é um departamento hospitalar que têm a vantagem de se ter contacto com outras pessoas e pacientes com problemas similares assim como também estimulação de deixar a casa e enfrentar independentemente novas situações.

Muitos pacientes com Ictus nunca recorrem a um hospital e são tratados em casa. O fisioterapeuta a cargo deve usar todo o seu conhecimento para levar acabo uma reabilitação similar sem aparatos especiais e superar as limitações de espaço. Sem problemas os familiares e amigos adequadamente instruídos podem transformar um ambiente de aprendizagem muito mais afectivo e são capazes, a fim de reforçar adicionalmente o conceito.

A fisioterapia não é um regime fixo com um programa para todos os pacientes mas aporta sugestões para actividades que serão beneficiárias para todos. Deve realizar-se uma avaliação cuidadosa e continua e que pode alterar de um dia para o outro. O tratamento deve ser cuidadosamente seleccionado e continuo.

Para uma maior simplicidade, as áreas foram divididas em secções mas o terapeuta, deve ser consciente que uma parte do corpo não pode ser tratada isoladamente, por exemplo, trabalhar apenas sobre uma perna na posição de sentado estático pode afectar numa forma adversa o tronco e braço se eles se estão flexionando e retraindo com força. Em forma similar, deve-se sempre prestar atenção ao tronco antes de realizar movimentos normais dos membros.
Assim têm-se:

Actividades em decúbito
-Mobilização do membro superior
Apesar de que a maior parte dos hemiplégicos com paralisia grave não recuperam por completo o uso funcional do membro superior afectado, é importante conservá-lo. Um membro superior sem movimento e doloroso impede o equilíbrio e movimento de todo o corpo, limita o tratamento e interfere na vida quotidiana. Se levarmos acabo todos os dias de mobilização passiva completa do membro superior, não deve produzir-se essa complicação. O movimento deve realizar-se de tal forma que não desperte a dor. A dor ao redor do ombro indicará o compromisso de estruturas sensitivas que rodeiam a articulação
            - Alongamento do tronco
            - Movimento da omoplata
            - Flexão do ombro
            - Abdução do ombro
            - Movimentos auto-assistidos do membro superior
    
-Movimento do membro inferior
Para evitar reacções associadas, as mãos do terapeuta deve estar na face anterior do membro, preferencialmente, para inibir a reacção.
- Flexão da anca e joelho encostado à cama
- Extensão do joelho com flexão dorsal da tibio-társica
- Controlo da anca com o pé sobre a cama
- Controlo da anca com a anca em extensão
- Extensão só do joelho                           
-Fazer a ponte
-Fazer a ponte com rotação da pélvis
-Fazer a ponte sobre a perna afectada
-Rodar
O rodar correctamente conduz a atenção sobre o lado afectado, elimina a espasticidade por rotação entre a cintura escapular e a cintura pélvica e facilita o movimento activo no tronco e membros.
- Rodar para o lado afectado
- Rodar para o lado são


Actividades na posição de sentado
O paciente deve ser movido para a posição de sentado logo que possível, inclusive senão está completamente consciente, para estimular reacções de equilíbrio.
            - Transferência de peso, pés não apoiados
            - Movimento na posição de sentado
            - Transferência de peso através dos braços colocados atrás
            - Transferência de peso através do braço colocado junto ao corpo
            - Movimento independente das pernas
            - Inibição do padrão em extensão
            - Elevação da anca desde da posição de sentado com as pernas cruzadas
            - Reacções de equilíbrio da parte superior do tronco e cabeça
            - Colocar-se de pé a partir de uma cama alta
            - Incorporação da posição de pé desde uma cadeira
            - Mobilização em posição de sentado como os pés apoiados
            - Controlo do tronco

Actividades na posição ortostática
O correcto apoio do peso em estádios iniciais promove uma adequada estimulação aferente e é uma forma muito efectiva de normalizar o tónus. A preparação para a marcha pode ser levada acabo adequadamente numa área de 1m2. Não é benéfico praticar a marcha com uma paciente que não é capaz de suportar o peso na sua perna afectada ou levar a sua bacia à frente de uma maneira razoavelmente normal, a menos que este possa ser facilitado. O mesmo se aplica a quem caminha com um padrão de marcha deficiente, devido a repetição que meramente reforça a experiência dos movimentos incorrectos que por sua vez podem contribuir realmente a uma redução da capacidade. È melhor avaliar a dificuldade cuidadosamente e praticar as actividades pertinentes.
- Apoio do peso sobre a perna afectada (preparação para a fase apoio da marcha)
- Libertando o joelho e movendo a perna hemiplégica (preparação para a fase oscilante da marcha)                                                                                  
- Escadas
Subir escadas num estádio inicial, inclusive antes que se obtenha a marcha independente, é tanto terapêutico como funcional. Instrui-se o paciente a levar a cabo a actividade em forma normal, com um o pé em cada degrau e sem apoio do corrimão.
- Actividades sobre tábua oscilante (tábua de freeman)
- Facilitação da marcha
- Actividades sobre o colchão

Actividades para o membro superior em recuperação
Quando um braço hemiplégico mostra sinais de recuperação, devem realizar-se todos os esforços para estimular o movimento e restaurar a função tanto quanto possível.
Usualmente apresenta-se dificuldade para mover isoladamente uma parte do membro e estabilizar as articulações proximais mesmo que a mão leva acções mais finas. Tende a dominar os padrões totais de movimento. As actividades para o membro superior realizam-se em:
- Decúbito
- Sentado
- De pé                                

Complicações
Se são seguidos cuidadosamente os métodos de tratamento descritos podem ser evitados muitas complicações e fracassos.

- Problemas de ombro
Ombro subluxado
Devido à sua extrema mobilidade, a articulação do ombro luxa-se comumente quando o braço está paralisado em forma significativa. A subluxação não produz dor, mas o ombro pode traumatizar-se facilmente se não for mobilizado cuidadosamente em todo o movimento. Mediante a correcção da rotação logo abaixo da escápula, restabelece-se o mecanismo natural passivo do trabalho do ombro.
Quando volta o tónus muscular o movimento activo dos músculos da coifa dos rotadores, o correcto alinhamento da articulação pode ser mantida. A fisioterapia aspira a corrigir a postura da cintura escapular e estimular a actividade dos músculos estabilizadores em redor do ombro.


Ombro doloroso
Se a omoplata não pode rodar simultaneamente quando o ombro está flectido ou abduzido, as estruturas sensitivas podem ser facilmente pinçadas entre a cabeça do úmero e o acrómio, provocando dor. Essa dor é cada vez mais intensa se o trauma produz frequentemente durante as 24 horas.
A mobilização cuidadosa do ombro depois da total libertação da espasticidade em redor da escápula e no tronco promove o movimento no ombro e aliviará a dor.
Nunca se deve usar uma faixa para o braço que reforçará um padrão de espasticidade flexora e provoca imobilidade, ambos contribuem à primeira. Em qualquer caso, uma faixa não previne a subluxação nem reduz a dor.

- Mão Edematizada
Se a mão do paciente edematiza repentinamente o terapeuta deve tomar medidas imediatas para aliviar a condição. Se o edema consolida, a mão não tratada ficará contraída permanentemente, e inclusive se recuperar o movimento activo não poderá ser totalmente funcional.
As contracturas não permitem a supinação do antebraço e a flexão/extensão da mão. Não é possível a flexão ou abdução das articulações metacarpofalângicas e as articulações interfalângicas fixam-se em ligeira flexão e não podem ser nem totalmente em extensão nem em flexão.
A mão deve ser colocada em tratamento de gelo duas vezes ao dia, o braço deve manter-se sempre em elevação e estimula-se o paciente para realizar os seus movimentos de braço auto-assistidos. Se é tratada desta maneira o edema cederá em poucos dias.

- Talas
As talas reduzem a estimulação sensitiva e diminui a necessidade de actividade, inibindo consequentemente a recuperação do controlo voluntário e impedindo também o movimento normal. É muito melhor talas de flexão dorsal e o correcto suster do peso que recorrer a trabalhar inicialmente o pé. Só se deve utilizar uma ortótese quando fracassaram todos os outros métodos de reeducação ou quando existe o risco de traumatismo da articulação tibio-társica.
Separadores de espuma podem ajudar a inibir a flexão e adução dos dedos dos pés e das mãos.
As talas para as mãos não devem ser usadas visto que tendem a incrementar mais do que diminuir a espasticidade flexora.